アメリカのRedditで「医者は治療を処方するのに免許がいるのに、保険会社が治療を却下するのに何の資格もいらないのはなぜ？」という投稿が話題に。500以上のいいねと200件超のコメントが集まり、アメリカの医療保険制度への不満が爆発していました。日本の国民皆保険制度のありがたみを再認識できるスレです。
結局、金。保険ってのは人助けのためにあるんじゃなくて、儲けるためにあるんだよ。
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Money.
Insurance isn’t about helping people, it’s about profits.
✍️ 管理人: 身も蓋もないけど、これが一番いいね稼いでるの草。みんな心の底ではわかってるんだよな。
整形外科の担当医が、ある手術の保険適用を保険会社に蹴られたって話をしてくれた。で、却下の判断をした保険会社側の医者を調べたら、まさかの産婦人科医だったらしい。担当医が論文とか根拠を添えて再申請したら、今度は普通に通った。
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My orthopedic surgeon told me about an insurance company denying coverage for a surgery. He found out the denying doctor working for the insurance company was a gynecologist. He resubmitted the claim with research and it was approved.
✍️ 管理人: 整形外科の手術を産婦人科医が却下って…。専門外の医者が判断してるのバレたら一発で覆るのもなかなかの闇。
建前では、保険会社に補償を蹴られても治療そのものは受けられるから、連中は「医療判断してる」ことにはならないんだよな。まあ現実問題、そんなの自腹で払える人なんてほとんどいないんだけど。
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Technically, you can still get the treatment even after insurance denies coverage, so they aren’t “practicing medicine.” Realistically and practically, few people can afford that.
✍️ 管理人: 「治療は受けられますよ（ただし全額自己負担で）」←これを法的な逃げ道にしてるの、よくできた仕組みだなぁ（皮肉）。
一応、そういう判断をする専門職は社内にいるらしい。でも前に、保険会社で「これは不要です」って最終判断を下した医者を、別の医者が動画でボッコボコに論破してるの見たことある。その保険会社側の医者、骨盤を逆向きに入れた件で訴訟まで起こされてたんだよな草。要するに保険会社は、まともな医者は現場で診療したほうがもっと稼げるから、うまくいかなかった医者を判断役に雇ってるってこと。
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They apparently have professional on staff making those decisions. But I remember seeing a video from a doctor once destroying the doctor who made a “finale” decision at the insurance company as something not being necessary. The doctor who made that decision for the insurance company had a law suite against them for putting a pelvis in BACKWARDS. Insurance is hiring the failed drs to make the decisions because the competent ones get paid more actually practicing.
✍️ 管理人: 骨盤を逆向きに入れたドクターが他人の治療の要否を判断してるの、もはやコントだろ…。
保険会社や保険ブローカーは、ちゃんと認可を受けて営業してます。アメリカでは州ごとに保険を監督する当局があって、健康保険の契約に何を「必ず」入れなきゃいけないかも、州法で決まってることが多いです。
「保険適用しません」ってのは、あくまで契約の話です。要するに、その保険がケースXで金を出す契約になってるかどうかってだけ。
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Insurance companies and brokers are licensed. Each US State has an insurance commissioner who regulates it, and state law often defines what “must” be included in a health insurance policy.
Denial of coverage is a contract thing – does the policy pay out for situation X. It is not a determination of “medically necessary, based on sound research.”
✍️ 管理人: 冷静な解説ニキ。つまり保険会社は「医学的判断」じゃなくて「契約上の判断」をしてるだけだから、医師免許は不要ってロジックなのね。
厳密に言うと、保険会社は「その処方が正当じゃない」とか「その薬や治療は必要ない」と言ってるわけじゃないんだよね。「その費用は、あなたの保険契約の条件上、うちが払う義務はありません」って言ってるだけ。
なんでそんなことするのかって？ 保険会社は保険料を集めて、保険金を払わないほど儲かるから。
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Technically the insurance company isn’t denying the validity of the prescription or disputing your need for the medication/treatment. They’re denying that it is their contractual obligation to pay for it under the terms of your policy.
They do this because they make money by collecting premiums and not paying claims.
✍️ 管理人: 「治療を否定してるんじゃなくて、払わないだけです」←言い方ァ！結果的に治療受けられないなら同じことでは。
💭 管理人の感想
アメリカの医療保険制度、やっぱり闇が深い。医者は何年もかけて免許を取って治療方針を決めるのに、保険会社は「契約上の判断です」の一言で治療費の支払いを拒否できるっていう構造がそもそもおかしいよね。しかも却下の判断をしてるのが専門外の医者だったり、医療ミスで訴えられてるような医者だったりするのは笑えない。日本は国民皆保険で3割負担が基本だから、こういう「保険会社ガチャ」みたいな地獄とは無縁なのがマジでありがたい。ただ日本でも高額な先進医療は保険適用外だったり、混合診療の議論があったりするから、完全に他人事でもないのが悩ましいところ。結局どの国でも「医療と金」の問題は永遠のテーマなんだなと。みんなは日本の医療制度、どこを改善すべきだと思う？
📖 この記事のチャンク〜英語フレーズを覚えよう〜
“practically speaking “
🔊 読み方: プラクティクリー・スピーキング
🇯🇵 意味: 実際問題として言えば、現実的に言うと
💡 理論上の話ではなく、現実の条件や制約を踏まえて話すときの定番表現。例：’Technically you can quit anytime, but practically speaking, you need the paycheck.’（理屈の上ではいつでも辞められるけど、実際問題としては給料が必要だよね）
※翻訳は意訳を含みます。正確な表現は原文リンクからご確認ください。
※引用元: r/NoStupidQuestions
コメント
これ、関係者筋から聞いたけど、米の保険って表向きは「審査」でも裏ではコスト管理ゲームだからな。医者の判断より契約文言が強い時点で現場は詰んでる。日本も他人事じゃなくて、財源論が先に立ち始めると似た空気が出る。まあ表には出てこない話だけど。
俺の若い頃はな、病院に行けば先生の言うことが一番で、保険の紙切れが診察室ででかい顔する時代じゃなかった気がするんだよなぁ、、医者が必要と言ってる治療を、外の誰かが机の上で却下するってのは、今の時代はわからんなぁ。日本の保険制度も当たり前と思わず大事にしたいもんだぞ。
【関連】米国では保険会社の「事前承認（prior authorization）」を巡る批判は以前から強く、AMAの調査でも診療遅延や治療断念につながる例が報告されている。参考までに、連邦当局もメディケア系保険の審査迅速化を進めており、医師の判断と支払い審査のズレが制度上の争点になっている。
엄마 입장에서 보면 아픈 아이를 앞에 두고도 보험 판단부터 걱정해야 한다는 현실이 너무 마음 아파요. 일본도 한국도 부모 마음은 같은 것 같아요. 아이들 미래를 생각하면 의료의 기본 안전망은 꼭 지켜져야 합니다.
この記事を読んで思い出したのですが、マイケル・サンデルの議論でも「市場に任せてよい領域には限界がある」と繰り返し語られていました。医療はまさにその典型ですね。費用の管理は必要でも、治療判断の重みまで契約論理に吸収されると、患者への信頼が壊れてしまう気がします。
Aus journalistischer Sicht fällt auf, dass dieser amerikanische Streit nicht nur ein Gesundheits-, sondern vor allem ein Machtproblem ist: Wer entscheidet am Ende über eine Behandlung – die medizinische Expertise oder die Vertragslogik eines Versicherers? Im Vergleich zur EU-Politik ist das besonders interessant, weil in vielen europäischen Staaten die Grundidee stärker verankert ist, dass medizinische Notwendigkeit nicht in erster Linie vom Markt bewertet werden soll. Natürlich gibt es auch in Europa Wartelisten, Budgetdruck und Debatten über Erstattung, aber die Schwelle, eine ärztlich empfohlene Behandlung rein versicherungstechnisch abzudrehen, wirkt in den USA deutlich brutaler.
Was die österreichische Presse dazu berichtet, erinnert oft daran, wie sehr solidarisch finanzierte Systeme trotz aller Mängel gesellschaftlichen Frieden schaffen. In Österreich schimpft man gern über Kassenmedizin, aber dieser Fall zeigt, was passiert, wenn ökonomische Zwischeninstanzen zu viel Deutungsmacht bekommen. Ergänzend zu den japanischen Debatten über die Belastbarkeit des öffentlichen Systems sieht man hier einen spannenden Kontrast: Japan und viele EU-Länder ringen mit Kostenkontrolle, die USA hingegen mit der Grundfrage, ob Versorgung überhaupt als soziales Recht verstanden wird. Genau dort liegt die eigentliche Geschichte.